一、ACL损伤概述

　　膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。

　　在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上;早在1996年，其疾病预防与控制中心(The Centers for Disease Control and Prevention)就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。

　　作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因;此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。

　　ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险;篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险;在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤(排除骨折者)，出现膝关节积血者70%存在ACL损伤。

　　ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。

　　有时半月板发生“桶柄样撕裂”(也叫“提篮损伤”，其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁(内侧副韧带的附着点)的表面肿胀、压痛或(和)胫骨结节内侧的压痛。

　　二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查

　　1、病因及预防

　　一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤!但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然!所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多!

　　从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：

　　① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。

　　② 膝关节小角度屈曲。

　　③ 膝关节发生外翻。

　　④ 股四头肌发力时，N绳肌(主要是股二头肌)未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。

　　因此，ACL非接触性损伤的预防措施：

　　① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。

　　② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。

　　③ 训练运动员的N绳肌(主要是股二头肌)力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力!

　　2、临床症状

　　临床症状分为三类：

　　①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。

　　②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现(请见“一、ACL损伤概述”)。

　　③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。

　　ACL损伤的急性期症状：

　　①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。

　　②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。

　　③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。

　　④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下(有的会闻及伴随响声)，伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。

　　⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。

　　ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：

　　①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。

　　②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。

　　③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间(运动能力下降)。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。

　　三、ACL损伤的主要治疗方法

　　ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体N绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体N绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱(，肌腱取全长、全段)，手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。

　　重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。

　　术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。

　　部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。在能够说服我的临床证据出现之前，作者目前只做单束重建。

　　四、ACL重建手术指征及时机

　　年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：

　　①膝关节反复扭伤。

　　②有膝关节不稳感(请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级)。

　　③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。

　　④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。

　　不需要韧带重建手术治疗的病人：

　　①无上述手术指征，且无关节不稳。

　　②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。

　　重建手术时机：

　　①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。

　　②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤(医生判断)，急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。

　　③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。

　　④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。